ปวดหลังหรือปวดร้าวลงขา รักษาแบบไม่ผ่าตัดได้อย่างไร: ยา กายภาพบำบัดและการออกกำลังกาย การฉีดยา และเมื่อใดที่รอได้หรือไม่ควรรอ
ผู้ที่มีอาการปวดหลังหรือปวดร้าวลงขามักมีคำถามคล้ายกันเมื่อพบแพทย์ครั้งแรก คือ จำเป็นต้องผ่าตัดหรือไม่ ถ้ายังไม่ผ่าตัดจะรักษาอย่างไร และควรรอดูอาการนานแค่ไหน คำถามเหล่านี้สมเหตุสมผล เพราะอาการปวดรบกวนทั้งการทำงาน การนอนหลับ และการใช้ชีวิตประจำวัน
บทความนี้ นพ.ศิรวิชญ์ (ไบรท์) เรียบเรียงขึ้นเพื่ออธิบายว่า การรักษาแบบไม่ผ่าตัด (conservative treatment) ประกอบด้วยอะไรบ้าง แต่ละวิธีช่วยได้มากน้อยเพียงใดตามหลักฐานทางการแพทย์ในปัจจุบัน เมื่อใดที่การรอดูอาการเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผล และเมื่อใดที่ไม่ควรรอ โดยอ้างอิงแนวทางเวชปฏิบัติของ NICE (สหราชอาณาจักร) และ American College of Physicians (สหรัฐอเมริกา) รวมถึงการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบของ Cochrane
หมายเหตุ: บทความนี้มุ่งอธิบาย "แนวทางการรักษา" ของอาการปวดหลังและปวดร้าวลงขาโดยรวม หากต้องการเข้าใจอาการแต่ละแบบ อ่านได้ที่ → ปวดหลังร้าวลงขาเวลาไอ จาม หรือนั่งนาน ๆ และ เดินได้ไม่ไกล ต้องหยุดพักเป็นระยะ ปวดหรือชาร้าวลงขาเวลาเดิน ส่วนอาการปวดคอหรือปวดคอร้าวลงแขน ผมเขียนแนวทางไว้แยกใน ปวดคอ บ่า ไหล่ จากการทำงาน (Office Syndrome) และ ปวดคอ ร้าวลงแขน ชาหรืออ่อนแรงที่แขนหรือมือ
ข้อเท็จจริงที่ควรทราบ: อาการส่วนใหญ่ค่อย ๆ ดีขึ้นได้ตามเวลา
แนวทางเวชปฏิบัติของ American College of Physicians (ACP) ระบุว่า ผู้ป่วยปวดหลังระยะเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลันส่วนใหญ่มีอาการดีขึ้นตามเวลา ไม่ว่าจะได้รับการรักษาแบบใด ด้วยเหตุนี้ แนวทางจึงแนะนำให้เริ่มจากการรักษาที่ไม่ใช้ยาก่อน และหากต้องการใช้ยา จึงเลือกยาที่เหมาะสม
สำหรับอาการปวดร้าวลงขา (sciatica) ที่เป็นมาก มีการทดลองแบบสุ่มที่ตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine ศึกษาผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาแล้ว 6–12 สัปดาห์ โดยเปรียบเทียบการผ่าตัดในระยะแรก กับการรักษาแบบไม่ผ่าตัดต่อไปและผ่าตัดเมื่อจำเป็น พบว่าในกลุ่มที่รักษาแบบไม่ผ่าตัด มีผู้ที่ได้รับการผ่าตัดในภายหลังราว 4 ใน 10 คน (39%) เมื่อครบ 1 ปี ผลโดยรวมของทั้งสองกลุ่มใกล้เคียงกัน แต่กลุ่มที่ผ่าตัดในระยะแรกมีอาการปวดร้าวลงขาทุเลาเร็วกว่า
ข้อมูลนี้บอกสองเรื่องอย่างตรงไปตรงมา คือ การเริ่มด้วยการรักษาแบบไม่ผ่าตัดเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผลสำหรับผู้ป่วยจำนวนมาก และในผู้ป่วยที่เหมาะสม การผ่าตัดอาจช่วยให้อาการทุเลาเร็วขึ้น การเลือกจึงขึ้นกับว่าอาการรบกวนชีวิตมากเพียงใด และผู้ป่วยให้ความสำคัญกับเรื่องใด ซึ่งควรตัดสินใจร่วมกับแพทย์
การดูแลตัวเองและการใช้ชีวิตประจำวัน
พื้นฐานของการรักษาแบบไม่ผ่าตัดคือการดูแลตัวเองอย่างเข้าใจ แนวทางของ NICE แนะนำให้ผู้ป่วยได้รับข้อมูลเกี่ยวกับธรรมชาติของอาการปวดหลังและปวดร้าวลงขา และสนับสนุนให้ทำกิจวัตรตามปกติต่อไป ในทางปฏิบัติหมายถึง
- ขยับร่างกายและทำกิจวัตรต่อไปเท่าที่ทำได้ — แทนการนอนพักนิ่ง ๆ เป็นเวลานาน และค่อย ๆ เพิ่มกิจกรรมตามที่ร่างกายรับได้
- กลับไปทำงานหรือกิจวัตรประจำวันเมื่อทำได้ — แนวทางของ NICE แนะนำให้สนับสนุนการกลับไปทำงานและกิจวัตรตามปกติ
- การประคบอุ่น — แนวทางของ ACP ระบุการประคบอุ่นเป็นหนึ่งในทางเลือกแรกสำหรับอาการปวดหลังระยะเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลัน (หลักฐานระดับปานกลาง)
- ปรับท่าทางและจังหวะการใช้หลัง — เช่น เปลี่ยนอิริยาบถบ่อย ๆ หลีกเลี่ยงการนั่งติดต่อกันเป็นเวลานาน และระมัดระวังการก้มยกของหนักในช่วงที่ยังปวด
การออกกำลังกายและกายภาพบำบัด
การออกกำลังกายเป็นแนวทางหลักที่แนวทางเวชปฏิบัติแนะนำ โดยเฉพาะเมื่ออาการปวดหลังเป็นมานานเกิน 3 เดือน (ปวดหลังเรื้อรัง) การทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบของ Cochrane ซึ่งรวบรวมการทดลอง 249 การศึกษา พบ หลักฐานระดับปานกลางว่าการออกกำลังกายน่าจะช่วยลดอาการปวดหลังเรื้อรังได้ เมื่อเทียบกับการไม่รักษา การรักษาตามปกติ หรือการรักษาหลอก ขณะที่ผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันมีขนาดเล็ก
แนวทางของ NICE แนะนำให้เลือกรูปแบบการออกกำลังกายตามความต้องการ ความชอบ และความสามารถของแต่ละคน ซึ่งมีได้หลายแบบ เช่น การบริหารเพื่อความแข็งแรงและการเคลื่อนไหวของหลัง การออกกำลังกายแบบแอโรบิก หรือการออกกำลังกายที่ผสานกายและใจ อย่างโยคะหรือไทชิ ไม่มีรูปแบบเดียวที่เหมาะกับทุกคน
นักกายภาพบำบัดมีบทบาทในการประเมิน วางโปรแกรมการออกกำลังกาย และสอนวิธีขยับร่างกายอย่างปลอดภัย ส่วนการรักษาด้วยมือ (manual therapy) เช่น การขยับข้อต่อหรือการนวด แนวทางของ NICE ให้พิจารณาใช้ เฉพาะเมื่อเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาที่มีการออกกำลังกายร่วมด้วย ไม่ใช่ใช้แทนการออกกำลังกาย
ยา: ตัวช่วยบรรเทาอาการ ไม่ใช่การรักษาทั้งหมด
ยาช่วยบรรเทาอาการในช่วงที่ปวด แต่แนวทางของ ACP แนะนำให้เริ่มจากวิธีที่ไม่ใช้ยาก่อน และใช้ยาเมื่อผู้ป่วยและแพทย์เห็นว่าจำเป็น ประเด็นที่ควรทราบได้แก่
- ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) — แนวทางทั้งสองฉบับให้พิจารณาใช้สำหรับอาการปวดหลังได้ โดย NICE แนะนำให้ใช้ขนาดต่ำที่ได้ผล ในระยะเวลาสั้นเท่าที่จำเป็น และคำนึงถึงความเสี่ยงต่อกระเพาะอาหาร ตับ ไต และหัวใจของแต่ละคน รวมถึงอายุ สำหรับอาการปวดร้าวลงขา NICE ระบุว่าหลักฐานว่าได้ประโยชน์ยังจำกัด จึงต้องชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยง
- ยาคลายกล้ามเนื้อ — แนวทางของ ACP ระบุเป็นอีกทางเลือกหนึ่งสำหรับอาการปวดหลังระยะเฉียบพลัน หากต้องการใช้ยา
- ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ — สำหรับอาการปวดหลังเรื้อรัง แนวทางของ ACP ให้พิจารณาเฉพาะเมื่อวิธีอื่นไม่ได้ผล และประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงสำหรับผู้ป่วยรายนั้น ส่วน NICE ไม่แนะนำสำหรับอาการปวดหลังเรื้อรังและอาการปวดร้าวลงขาเรื้อรัง
- ยาบางกลุ่มสำหรับอาการปวดร้าวลงขา — ได้แก่ ยากลุ่มกาบาเพนตินอยด์ (gabapentinoids) และยากันชักกลุ่มอื่น ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน และยากลุ่มเบนโซไดอะซีพีน แนวทางของ NICE ฉบับปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้รักษาอาการปวดร้าวลงขา เนื่องจากโดยรวมไม่มีหลักฐานว่าได้ประโยชน์ และมีหลักฐานของผลเสีย
ขอเน้นว่า หากกำลังใช้ยาตัวใดอยู่ ไม่ควรหยุดหรือเปลี่ยนยาเอง ควรปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรก่อน และไม่แนะนำให้ซื้อยาแก้อักเสบมารับประทานเองต่อเนื่องเป็นเวลานานโดยไม่ปรึกษาแพทย์
การฉีดยาเข้าโพรงประสาท: ช่วยได้ในบางกรณี และผลมักอยู่ในระยะสั้น
การฉีดยาสเตียรอยด์ร่วมกับยาชาเข้าโพรงประสาท (epidural steroid injection) เป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับอาการปวดร้าวลงขา แนวทางของ NICE ให้พิจารณาในผู้ที่มีอาการปวดร้าวลงขา ระยะเฉียบพลันและรุนแรง ส่วนอาการปวดหลังที่ไม่มีอาการร้าวลงขา NICE ไม่แนะนำการฉีดยาบริเวณกระดูกสันหลัง
สิ่งที่ควรเข้าใจตามจริงคือ การทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบของ Cochrane (25 การศึกษา) พบว่าการฉีดยาสเตียรอยด์เข้าโพรงประสาทน่าจะช่วยลดอาการปวดร้าวลงขาและความทุพพลภาพได้ เพียงเล็กน้อยและในระยะสั้น เมื่อเทียบกับการฉีดยาหลอก และผลที่ได้อาจไม่มากพอที่ผู้ป่วยจะรู้สึกถึงความแตกต่างได้ชัดเจน การฉีดยาจึงเป็นตัวช่วยในช่วงที่ปวดมากสำหรับผู้ป่วยบางราย ไม่ใช่การรักษาที่เหมาะกับทุกคน และเช่นเดียวกับหัตถการอื่น ๆ การฉีดยามีความเสี่ยงที่แพทย์จะอธิบายก่อนตัดสินใจ
เมื่อใดที่ "รอได้" และเมื่อใดที่ "ไม่ควรรอ"
คำว่า "รอ" ในที่นี้ไม่ได้หมายถึงการอยู่เฉย ๆ แต่หมายถึง การรักษาแบบไม่ผ่าตัดอย่างต่อเนื่อง ควบคู่กับการสังเกตว่าอาการดีขึ้น คงที่ หรือแย่ลง
การรอเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผล เมื่อ
- ไม่มีสัญญาณอันตรายตามรายการด้านล่าง
- อาการค่อย ๆ ดีขึ้น หรือคงที่และพอรับมือได้
- ไม่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง หรืออาการอ่อนแรงไม่ได้เป็นมากขึ้น
ไม่ควรรอ และควรไปพบแพทย์โดยเร็ว หากมีอาการต่อไปนี้
- กล้ามเนื้อขาอ่อนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ เช่น กระดกปลายเท้าไม่ขึ้น เดินสะดุด หรือขาทรุด
- อาการชาบริเวณก้นและอวัยวะเพศ (saddle anesthesia)
- การควบคุมการขับถ่ายผิดปกติ เช่น กลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ หรือถ่ายปัสสาวะลำบากผิดปกติ
- อาการปวดรุนแรงจนยาแก้ปวดทั่วไปไม่สามารถบรรเทาได้ โดยเฉพาะอาการปวดมากในเวลากลางคืน
- มีไข้ร่วมกับอาการปวดหลัง หรือมีประวัติเป็นโรคมะเร็ง
- ปวดหลังหลังจากได้รับอุบัติเหตุ เช่น หกล้มหรือถูกกระแทก
สัญญาณกลุ่มนี้คือ "ธงแดง" ที่ผมรวบรวมไว้ในอีกบทความหนึ่ง พร้อมเหตุผลว่าเหตุใดบางอาการจึงถือเป็นภาวะที่ไม่ควรรอ อ่านได้ที่ → 5 สัญญาณอันตรายของโรคกระดูกสันหลังที่ไม่ควรละเลย
แนวทางของ NICE ระบุว่าแพทย์ควรนึกถึงสาเหตุเฉพาะของอาการปวดหลัง เช่น มะเร็ง การติดเชื้อ หรืออุบัติเหตุ โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีอาการใหม่หรืออาการเปลี่ยนไป นี่คือเหตุผลที่การรักษาแบบไม่ผ่าตัดควรมีการติดตามและประเมินอาการซ้ำเป็นระยะ ไม่ใช่รักษาต่อไปเรื่อย ๆ โดยไม่ทบทวน
นอกจากนี้ ยังมีภาวะของกระดูกสันหลังบางภาวะที่โดยทั่วไปไม่เหมาะกับการรอดูอาการ ได้แก่ ไขสันหลังถูกกดทับที่บริเวณคอ (มือเริ่มงุ่มง่าม ทรงตัวไม่ดี เดินเซ) และ การติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง ซึ่งผมอธิบายเหตุผลไว้แยกในแต่ละบทความ
หากรักษาแบบไม่ผ่าตัดอย่างเหมาะสมแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น
การตรวจ MRI ไม่จำเป็นต้องทำในทุกรายตั้งแต่แรก แนวทางของ NICE ไม่แนะนำให้ตรวจภาพถ่ายทางการแพทย์เป็นประจำในการดูแลเบื้องต้น และให้พิจารณาเมื่อผลตรวจน่าจะเปลี่ยนแนวทางการรักษา เช่น เมื่อกำลังพิจารณาการผ่าตัด หรือเมื่อสงสัยภาวะที่ร้ายแรง อ่านเหตุผลของการตรวจ MRI ได้ที่ → ทำไมต้อง MRI? แค่ X-ray ธรรมดาเพียงพอหรือไม่?
แนวทางของ NICE ให้พิจารณาการผ่าตัดคลายการกดทับเส้นประสาทสำหรับอาการปวดร้าวลงขา เมื่อการรักษาแบบไม่ผ่าตัดไม่ได้ช่วยให้อาการปวดหรือการใช้ชีวิตดีขึ้น และ ผลภาพถ่ายทางการแพทย์สอดคล้องกับอาการ ไม่มีตัวเลขจำนวนสัปดาห์ที่ใช้ได้กับทุกคน ระยะเวลาที่เหมาะสมขึ้นกับความรุนแรงของอาการ แนวโน้มของอาการ และผลการตรวจของแต่ละบุคคล
แม้จะถึงจุดที่พิจารณาการผ่าตัด การตัดสินใจก็ยังเป็นของผู้ป่วยร่วมกับแพทย์ และการรักษาแบบไม่ผ่าตัดต่อไปยังเป็นทางเลือกหนึ่งได้ ดังที่การทดลองข้างต้นพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ในกลุ่มที่รักษาแบบไม่ผ่าตัดไม่ได้รับการผ่าตัดในช่วงติดตาม 1 ปี รายละเอียดว่าการผ่าตัดแต่ละแบบเหมาะกับใคร ไม่เหมาะกับใคร และมีความเสี่ยงอย่างไร อ่านได้ที่หน้าการผ่าตัด
อ่านต่อ: ผ่าตัดส่องกล้องหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท (Endoscopic Lumbar Discectomy) · ผ่าตัดส่องกล้องรักษาโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ (Endoscopic Decompression for Lumbar Spinal Stenosis)
สิ่งที่ควรเข้าใจ: หลักฐานมีขีดจำกัด และการรักษาเป็นเรื่องเฉพาะบุคคล
ผมอยากเรียนตามตรงว่า ตามหลักฐานในปัจจุบัน การรักษาแบบไม่ผ่าตัดหลายวิธีช่วยได้ใน ระดับเล็กถึงปานกลาง และคุณภาพของหลักฐานในหลายเรื่องยังอยู่ในระดับปานกลางหรือต่ำ ยังไม่มีวิธีใดวิธีหนึ่งที่ได้ผลกับทุกคน ในแนวทางเวชปฏิบัติ การรักษาจึงมักเป็นการผสมหลายวิธีเข้าด้วยกัน เช่น การดูแลตัวเองร่วมกับการออกกำลังกาย และใช้ยาหรือการฉีดยาเป็นตัวช่วยในบางช่วง
การตัดสินใจที่เหมาะสมจึงควรเกิดจาก การปรึกษากับแพทย์ ที่ได้ตรวจอาการจริง ตรวจร่างกาย และพิจารณาผลการตรวจของผู้ป่วยประกอบกัน ไม่ใช่จากการอ่านบทความเพียงบทความเดียว (รวมถึงบทความนี้) บทความนี้เป็นเพียงจุดเริ่มต้นที่ช่วยให้เข้าใจทางเลือกและตั้งคำถามกับแพทย์ได้ดีขึ้นเท่านั้น
คำถามที่พบบ่อย (FAQ)
ถาม: ปวดหลังหรือปวดร้าวลงขา ต้องรักษาแบบไม่ผ่าตัดนานแค่ไหน ก่อนจะพิจารณาการผ่าตัด?
ตอบ: ไม่มีตัวเลขเดียวที่ใช้ได้กับทุกคน แนวทางของ NICE ให้พิจารณาการผ่าตัดเมื่อการรักษาแบบไม่ผ่าตัดไม่ได้ช่วยให้อาการปวดหรือการใช้ชีวิตดีขึ้น และผลภาพถ่ายทางการแพทย์สอดคล้องกับอาการ ระยะเวลาจึงขึ้นกับความรุนแรงและแนวโน้มของอาการแต่ละบุคคล ยกเว้นเมื่อมีสัญญาณอันตราย ซึ่งไม่ควรรอ
ถาม: ปวดหลังควรนอนพักนิ่ง ๆ หรือควรขยับร่างกาย?
ตอบ: แนวทางปัจจุบันสนับสนุนให้ทำกิจวัตรตามปกติต่อไปเท่าที่ทำได้ แทนการนอนพักนิ่งเป็นเวลานาน และค่อย ๆ เพิ่มกิจกรรมตามที่ร่างกายรับได้ หากปวดหลังเรื้อรัง การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอภายใต้คำแนะนำของแพทย์หรือนักกายภาพบำบัดมีหลักฐานว่าน่าจะช่วยลดอาการปวดได้
ถาม: ซื้อยาแก้อักเสบมากินเองต่อเนื่องได้ไหม?
ตอบ: ไม่แนะนำให้ซื้อมารับประทานเองต่อเนื่องเป็นเวลานาน ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ควรใช้ในขนาดต่ำที่ได้ผลและในระยะเวลาสั้นเท่าที่จำเป็น เพราะมีความเสี่ยงต่อกระเพาะอาหาร ตับ ไต และหัวใจ ซึ่งแตกต่างกันตามอายุและปัจจัยเสี่ยงของแต่ละคน ควรปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรก่อนใช้
ถาม: ฉีดยาเข้าโพรงประสาทช่วยได้ไหม?
ตอบ: อาจช่วยลดอาการปวดร้าวลงขาได้เล็กน้อยในระยะสั้นสำหรับผู้ป่วยบางราย แนวทางของ NICE ให้พิจารณาในผู้ที่มีอาการปวดร้าวลงขาระยะเฉียบพลันและรุนแรง แต่ไม่แนะนำการฉีดยาบริเวณกระดูกสันหลังสำหรับอาการปวดหลังที่ไม่มีอาการร้าวลงขา การตัดสินใจจึงควรพิจารณาเป็นรายบุคคลร่วมกับแพทย์
ถาม: ต้องตรวจ MRI ก่อนเริ่มรักษาแบบไม่ผ่าตัดไหม?
ตอบ: โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องตรวจทุกราย แนวทางของ NICE ไม่แนะนำให้ตรวจภาพถ่ายทางการแพทย์เป็นประจำในการดูแลเบื้องต้น และให้พิจารณาเมื่อผลตรวจน่าจะเปลี่ยนแนวทางการรักษา เช่น เมื่อกำลังพิจารณาการผ่าตัด หรือเมื่อสงสัยภาวะที่ร้ายแรง (ดูบทความ "ทำไมต้อง MRI?")
อาการของผู้ป่วยแต่ละรายมีรายละเอียดแตกต่างกัน ข้อมูลนี้ช่วยให้เข้าใจภาพรวม แต่การตัดสินใจควรพิจารณาเป็นรายบุคคลร่วมกับแพทย์
เอกสารอ้างอิง
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2016, last updated 2026). "Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management" (NG59). Recommendations. [Link]
- Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., & Forciea, M. A.; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. (2017). "Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians." Annals of Internal Medicine, 166(7):514–530. [Link]
- Hayden, J. A., Ellis, J., Ogilvie, R., Malmivaara, A., & van Tulder, M. W. (2021). "Exercise therapy for chronic low back pain." Cochrane Database of Systematic Reviews, 9(9):CD009790. [Link]
- Oliveira, C. B., Maher, C. G., Ferreira, M. L., et al. (2020). "Epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain." Cochrane Database of Systematic Reviews, 4(4):CD013577. [Link]
- Peul, W. C., van Houwelingen, H. C., van den Hout, W. B., et al.; Leiden–The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. (2007). "Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica." New England Journal of Medicine, 356(22):2245–2256. [Link]
