ผ่าตัดส่องกล้องหมอนรองกระดูกคอทับเส้นประสาท และภาวะรูเปิดประสาทคอตีบแคบ (Endoscopic Cervical Foraminotomy/Discectomy) — แนวทางที่รักษาการเคลื่อนไหวของข้อต่อ
อาการปวดคอร้าวลงแขน ชาหรืออ่อนแรงที่แขนหรือมือ มักมีต้นเหตุจากเส้นประสาทบริเวณคอถูกกดทับ ซึ่งพบได้สองลักษณะหลัก คือ หมอนรองกระดูกคอเคลื่อนกดทับเส้นประสาท (Cervical Disc Herniation) และ รูเปิดที่เส้นประสาทคอลอดผ่านตีบแคบลง (Cervical Foraminal Stenosis) เมื่อรักษาด้วยยา กายภาพบำบัด หรือการปรับพฤติกรรมอย่างเต็มที่แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น แพทย์อาจพิจารณาการผ่าตัด หนึ่งในทางเลือกแผลเล็กในปัจจุบันสำหรับผู้ป่วยบางกลุ่ม คือ การผ่าตัดส่องกล้องเข้าทางด้านหลังของคอเพื่อคลายการกดทับ (Posterior Endoscopic Cervical Foraminotomy/Discectomy — PECF/PECD) จุดเด่นเชิงแนวคิดของวิธีนี้คือ เป็นการ "รักษาการเคลื่อนไหวของข้อต่อกระดูกคอไว้" (motion preservation) เพราะไม่ได้เชื่อมข้อกระดูก (no fusion) แต่ต้องเข้าใจให้ชัดว่า วิธีนี้ มีข้อบ่งชี้ที่เฉพาะเจาะจงและแคบกว่า การผ่าตัดมาตรฐานอย่างการผ่าตัดเข้าทางด้านหน้าแล้วเชื่อมข้อ (ACDF) ในบทความนี้ ผมอยากอธิบายให้เข้าใจง่าย ๆ ว่าการผ่าตัดนี้คืออะไร ใครเหมาะหรือยังไม่เหมาะ ขั้นตอนเป็นอย่างไร และต้องดูแลตัวเองอย่างไรหลังผ่าตัด
การผ่าตัดส่องกล้องคอทางด้านหลัง คืออะไร และทำไมจึง "รักษาการเคลื่อนไหวของข้อต่อ"
หลักการคือการสอด กล้องเอ็นโดสโคปความละเอียดสูง ขนาดเล็ก ผ่านแผลเล็กทางด้านหลังของคอ เข้าไปยังบริเวณรูเปิดที่เส้นประสาทลอดผ่าน แล้ว เปิดขยายช่องทางเดินของเส้นประสาท (foraminotomy) และ/หรือ นำเฉพาะชิ้นหมอนรองกระดูกส่วนที่กดทับออก (discectomy) เพื่อคลายการกดทับ โดยรบกวนกล้ามเนื้อและโครงสร้างรอบข้างให้น้อยที่สุด ตลอดการผ่าตัดมีระบบน้ำเกลือไหลเวียน (continuous irrigation) ช่วยให้มองเห็นเส้นประสาทได้ชัดเจน
สิ่งที่ทำให้แนวทางนี้ต่างออกไป คือ ไม่ได้นำหมอนรองกระดูกออกทั้งหมดและไม่ได้เชื่อมข้อ ข้อกระดูกคอระดับนั้นจึงยังขยับได้ตามธรรมชาติ ต่างจากการผ่าตัดเข้าทางด้านหน้าแล้วเชื่อมข้อ (ACDF) ซึ่งเป็นการเชื่อมกระดูกสองชิ้นให้ติดกัน การ "รักษาการเคลื่อนไหวของข้อต่อ" นี้เป็นคุณสมบัติที่ติดมากับเทคนิคโดยธรรมชาติ (ไม่ใช่ผลลัพธ์ที่รับประกันได้) และเป็นเหตุผลหลักที่ผู้ป่วยบางรายเหมาะกับวิธีนี้
ทำไมการ "รักษาการเคลื่อนไหวของข้อต่อ" จึงมีคุณค่า — และข้อแลกเปลี่ยนของการเชื่อมข้อ (ACDF)
ก่อนอื่นต้องเข้าใจให้ชัดว่า การผ่าตัดเชื่อมข้อทางด้านหน้า (ACDF) เป็นการผ่าตัดมาตรฐานที่ดีและจำเป็นจริง ๆ ในผู้ป่วยจำนวนมาก โดยเฉพาะกรณีที่มีการกดทับไขสันหลังส่วนกลาง ภาวะไขสันหลังถูกกดทับจนมีอาการ (myelopathy) กระดูกคอไม่มั่นคง หรือเป็นหลายระดับ ซึ่งในกรณีเหล่านี้การเชื่อมข้อเป็นทางเลือกที่เหมาะสมและปลอดภัยกว่า บทความนี้ไม่ได้บอกว่าวิธีใดวิธีหนึ่ง "ดีกว่า" โดยรวม — แต่ละวิธีมีข้อบ่งชี้ของตัวเอง
อย่างไรก็ตาม การเชื่อมข้อ ไม่ใช่จุดสิ้นสุดของเรื่องเสมอไป เพราะเมื่อกระดูกคอระดับหนึ่งถูกเชื่อมให้ติดกันและขยับไม่ได้ ภาระการเคลื่อนไหวจะถูกถ่ายไปยัง ข้อต่อระดับข้างเคียง มากขึ้น เมื่อเวลาผ่านไปจึงอาจเร่งให้ ข้อ/ระดับข้างเคียงเสื่อมเร็วขึ้น เกิดเป็นภาวะที่เรียกว่า ภาวะข้อ/ระดับข้างเคียงเสื่อม (Adjacent Segment Disease — ASD) ซึ่งในผู้ป่วยบางรายอาจกลับมามีอาการอีกในอนาคต และบางรายอาจจำเป็นต้องผ่าตัดเชื่อมข้อซ้ำอีกครั้ง (การศึกษาระยะยาวที่ติดตามผู้ป่วยหลัง ACDF พบแนวโน้มนี้อย่างชัดเจน — ดูแหล่งอ้างอิง Hilibrand 1999)
ด้วยเหตุนี้ ในผู้ป่วย ที่พยาธิสภาพเอื้ออำนวย (เช่น การกดทับแบบด้านข้าง/รูเปิดประสาทเฉพาะจุด) การมีทางเลือกที่ รักษาการเคลื่อนไหวของข้อต่อ อย่างการส่องกล้องทางด้านหลัง — ซึ่งไม่ต้องเชื่อมข้อ — จึงมีคุณค่า เพราะช่วยให้ข้อต่อระดับนั้นยังเคลื่อนไหวได้ตามธรรมชาติและหลีกเลี่ยงการเชื่อมข้อ ทั้งนี้ย้ำอีกครั้งว่าวิธีนี้ใช้แทน ACDF ไม่ได้ในทุกกรณี และความเหมาะสมต้องประเมินเป็นรายบุคคล
อยากเข้าใจภาพรวมการผ่าตัดส่องกล้องสันหลัง อ่านเพิ่มได้ที่ และอยากเข้าใจตัวโรคหมอนรองกระดูกคอ อ่านได้ที่
ใครเหมาะ — และใครยังไม่เหมาะกับการผ่าตัดนี้ (ตามจริง — ส่วนที่สำคัญที่สุด)
การผ่าตัดส่องกล้องคอทางด้านหลังไม่ได้เหมาะกับทุกคนและทุกพยาธิสภาพ ข้อบ่งชี้แคบและขึ้นอยู่กับลักษณะการกดทับอย่างมาก การเลือกผู้ป่วยให้เหมาะสม (patient selection) จึงสำคัญพอ ๆ กับเทคนิคการผ่าตัดเอง
มักเหมาะกับกรณี เช่น
- หมอนรองกระดูกคอเคลื่อนแบบ "ด้านข้าง" (lateral/foraminal soft disc) ที่กดทับเส้นประสาทเส้นใดเส้นหนึ่ง ทำให้ปวดร้าวลงแขนชัดเจน และตำแหน่งสอดคล้องกับภาพ MRI
- รูเปิดประสาทคอตีบแคบ (foraminal stenosis) ที่กดเบียดเส้นประสาทเฉพาะจุด ทำให้มีอาการทางแขน
- รักษาแบบไม่ผ่าตัดอย่างเหมาะสมแล้วระยะหนึ่ง อาการยังรบกวนการใช้ชีวิต
ยังไม่ใช่ทางเลือกที่เหมาะ และมักต้องพิจารณาการผ่าตัดเข้าทางด้านหน้าแล้วเชื่อมข้อ (ACDF) ซึ่งเป็นมาตรฐาน ในกรณี เช่น
- โพรงประสาทส่วนกลางตีบแคบ (central canal stenosis) ที่กดทับไขสันหลังเป็นหลัก
- มีภาวะไขสันหลังถูกกดทับจนเกิดอาการ (myelopathy) เช่น มือทำงานละเอียดได้ลดลง เดินเซ การทรงตัวแย่ลง
- กระดูกสันหลังคอไม่มั่นคง (instability) ที่จำเป็นต้องเชื่อมข้อ
- โรคที่เป็นหลายระดับพร้อมกัน (multilevel disease) หรือความผิดรูปของกระดูกคอมาก
ในกรณีกลุ่มหลังนี้ การผ่าตัดเข้าทางด้านหน้าแล้วเชื่อมข้อ (ACDF) ยังเป็นการผ่าตัดมาตรฐานที่ให้ผลปลอดภัยและเหมาะสมกว่า — การส่องกล้องทางด้านหลังไม่ใช่ทางเลือกที่จะใช้แทนได้ในทุกกรณี เรื่อง "ข้อบ่งชี้" ว่าเมื่อไหร่ควรหรือไม่ควรส่องกล้อง อ่านเพิ่มได้ที่
ขั้นตอนการผ่าตัดเป็นอย่างไร
แม้รายละเอียดจะปรับตามแต่ละบุคคล แต่ภาพรวมโดยทั่วไปมีดังนี้
- การระงับความรู้สึก — พิจารณาตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย ร่วมกับวิสัญญีแพทย์
- แผลขนาดเล็กทางด้านหลังคอ — แล้วค่อย ๆ ถ่างแยกกล้ามเนื้อ (ไม่ตัดเลาะกล้ามเนื้อออกเป็นบริเวณกว้าง)
- สอดกล้องเข้าหาจุดที่กดทับ — โดยอาศัยการวางแผนตำแหน่งจากภาพ MRI และเอกซเรย์ระหว่างผ่าตัด
- เปิดขยายช่องทางเดินของเส้นประสาท และ/หรือ นำชิ้นหมอนรองกระดูกที่กดทับออก — ภายใต้ภาพขยายความละเอียดสูงและน้ำเกลือไหลเวียน เพื่อคลายการกดทับ โดยไม่ต้องเชื่อมข้อ
- ปิดแผล — เนื่องจากแผลเล็ก จึงมักเย็บเพียงเล็กน้อย
การผ่าตัดส่องกล้องต้องอาศัยภาพ MRI ที่แม่นยำเพื่อวางแผนตำแหน่ง และเพื่อแยกว่าเป็นการกดทับที่เหมาะกับวิธีนี้หรือไม่ อ่านเหตุผลได้ที่
การพักฟื้น — สิ่งที่ควรคาดหวังตามจริง
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถลุกเดินได้ค่อนข้างเร็วหลังผ่าตัด และมักนอนโรงพยาบาลในระยะเวลาสั้น (ขึ้นกับสภาพของแต่ละบุคคลและการประเมินของแพทย์)
- อาการปวดร้าวลงแขนมักค่อย ๆ ดีขึ้น ส่วนอาการชาหรืออ่อนแรงที่เป็นมานานอาจใช้เวลาฟื้นตัวต่างกันไปในแต่ละคน
- ควรค่อยเป็นค่อยไปในการเพิ่มกิจกรรม และปฏิบัติตามคำแนะนำหลังผ่าตัดอย่างเคร่งครัด โดยเฉพาะการเคลื่อนไหวคอในช่วงแรก
รายละเอียดการดูแลหลังผ่าตัด การกลับไปขับรถ และ (สำหรับผู้ป่วยต่างชาติ) ควรพักกี่วันก่อนบินกลับ อ่านได้ที่บทความ
ความเสี่ยงและข้อจำกัด (ให้ข้อมูลตามจริง ไม่ทำให้ตกใจ)
ทุกการผ่าตัดมีความเสี่ยง แม้แผลจะเล็กก็ตาม ความเสี่ยงและข้อจำกัดที่ควรรับทราบ ได้แก่
- การกลับมามีอาการซ้ำ: เนื่องจากการผ่าตัดแก้ปัญหาเชิงกลที่จุดกดทับ แต่ไม่ได้หยุดกระบวนการเสื่อมตามธรรมชาติ จึงมีโอกาสกลับมามีอาการได้ (ไม่ใช่การ "รักษาให้หายขาด")
- การฉีกขาดของเยื่อหุ้มไขสันหลัง (dural tear / น้ำไขสันหลังรั่ว) ซึ่งพบได้ไม่บ่อย
- การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทหรือไขสันหลัง ซึ่งพบได้น้อยมากในรายงานการศึกษา แต่เป็นความเสี่ยงที่ต้องพิจารณาเสมอในการผ่าตัดบริเวณคอ
- คลายการกดทับได้ไม่หมด หรือพบว่าพยาธิสภาพไม่เหมาะกับวิธีส่องกล้อง ซึ่งในบางกรณีอาจต้องเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดวิธีอื่น เช่น การผ่าตัดเข้าทางด้านหน้าแล้วเชื่อมข้อ (ACDF)
คำถามที่พบบ่อย (FAQ)
ผ่าตัดส่องกล้องคอทางด้านหลัง ต่างจากการผ่าตัดเชื่อมข้อ (ACDF) อย่างไร?
ความต่างหลักคือ การส่องกล้องทางด้านหลังมุ่ง "คลายการกดทับเฉพาะจุด" โดย ไม่เชื่อมข้อ ทำให้ข้อกระดูกคอระดับนั้นยังขยับได้ ส่วน ACDF เป็นการเข้าทางด้านหน้าแล้วเชื่อมกระดูกให้ติดกัน ทั้งสองวิธีมีข้อบ่งชี้ของตัวเอง — การส่องกล้องเหมาะกับการกดทับเฉพาะจุดบางลักษณะ ส่วน ACDF ยังเป็นมาตรฐานสำหรับการกดทับไขสันหลังส่วนกลาง ภาวะไม่มั่นคง หรือโรคหลายระดับ
หมอนรองกระดูกคอเคลื่อน "ทุกแบบ" ผ่าตัดส่องกล้องทางด้านหลังได้ไหม?
ไม่ใช่ทุกแบบ วิธีนี้เหมาะกับการกดทับแบบ "ด้านข้าง/รูเปิดประสาท" บางลักษณะมากกว่า หากเป็นการกดทับไขสันหลังส่วนกลางหรือมีภาวะไขสันหลังถูกกดทับ (myelopathy) มักต้องพิจารณาวิธีอื่น การประเมินจากภาพ MRI เป็นรายบุคคลจึงสำคัญ
ข้อบ่งชี้ในการส่องกล้อง"รักษาการเคลื่อนไหวของข้อต่อ" หมายความว่าอย่างไร?
หมายถึง เนื่องจากไม่ได้เชื่อมข้อกระดูก ข้อต่อกระดูกคอระดับนั้นจึงยังเคลื่อนไหวได้ตามธรรมชาติ ซึ่งเป็นคุณสมบัติที่ติดมากับเทคนิค (ไม่ใช่การรับประกันผลลัพธ์) ทั้งนี้ความเหมาะสมขึ้นกับลักษณะการกดทับของแต่ละคน
มีอาการมือชา เดินเซ การทรงตัวแย่ลง เหมาะกับวิธีนี้ไหม?
อาการกลุ่มนี้อาจเป็นสัญญาณของภาวะไขสันหลังถูกกดทับ (myelopathy) ซึ่ง มักไม่ใช่ข้อบ่งชี้ของการส่องกล้องทางด้านหลัง และควรได้รับการประเมินโดยแพทย์เฉพาะทางด้านกระดูกสันหลังโดยเร็ว
(ทุกกรณีมีความแตกต่างกัน การตัดสินใจควรพิจารณาเป็นรายบุคคล แนะนำให้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้านกระดูกสันหลังเพื่อประเมินตามอาการจริง)
แหล่งอ้างอิง (References)
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., & Godolias, G. (2008). "Full-endoscopic cervical posterior foraminotomy for the operation of lateral disc herniations using 5.9-mm endoscopes: a prospective, randomized, controlled study." Spine (Phila Pa 1976). [Link]
- Kim, C. H., Kim, K. T., Chung, C. K., Park, S. B., Yang, S. H., Kim, S. M., & Sung, J. K. (2015). "Minimally invasive cervical foraminotomy and diskectomy for laterally located soft disk herniation." European Spine Journal. [Link]
- Alomar, S. A., Maghrabi, Y., Baeesa, S. S., & Alves, Ó. L. (2022). "Outcome of Anterior and Posterior Endoscopic Procedures for Cervical Radiculopathy Due to Degenerative Disk Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis." Global Spine Journal. [Link]
- Hilibrand, A. S., Carlson, G. D., Palumbo, M. A., Jones, P. K., & Bohlman, H. H. (1999). "Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis." J Bone Joint Surg Am. [Link]
- Kwok, W. C. H., Wong, C. Y. Y., Law, J. H. W., Tsang, V. W. T., Tong, L. W. L., Samartzis, D., An, H. S., & Wong, A. Y. L. (2022). "Risk Factors for Adjacent Segment Disease Following Anterior Cervical Discectomy and Fusion with Plate Fixation: A Systematic Review and Meta-Analysis." J Bone Joint Surg Am. [Link]
